In indirecte vergelijking lijkt de werkzaamheid in deze twee neuropathische pijnmodellen vergelijkbaar met andere anti-epileptica die hierbij zijn onderzocht, zoals onder meer carbamazepine en Gabapentine. Pepercrème of Capsaicine crème Capsaïcine crème is werkzaam gebleken bij neuropathische pijn. In Nederland is het beschikbaar als capsaïcine 0, 075% FNA crème. Vergeleken met placebo kan bij één op de zes behandelde patiënten een pijnvermindering van tenminste 50% worden verwacht ( NNT na acht weken is 5, 7). De brandende pijn op de plaats van smeren, die bij éénderde van de patiënten vooral op de eerste 2 tot 3 dagen optreedt, beperkt het gebruik. De branderigheid kan langer aanhouden wanneer niet optimaal gesmeerd wordt (1 a 2 maal per dag). Het is dus aan te raden 3 a 4 maal per dag te smeren. Opium afgeleide middelen Van de opiaten zijn er van methadon, tramadol en oxycodon, uit onderzoek enige aanwijzingen voor werkzaamheid bij neuropathische pijn. Maar vergelijkend onderzoek met andere middelen ontbreekt.
Als de patiënt aan de criteria voldoet kun je spreken van neuropathische pijn. Dan is het belangrijk om te beseffen dat er niet één goede behandeling is en een aantal minder goede. Vaak is het samen met de patiënt een kleine speurtocht naar de beste behandeling. Ik denk dat een huisarts prima kan starten met diagnose en behandeling. Bij onvoldoende resultaat is het zaak om een laagdrempelige ingang naar een specialist te hebben. Van Suijlekom: "Op zich is de diagnose niet heel lastig. Patiënten geven pijn aan in een bepaald gebied, dus je maakt al een differentiatie tussen centraal en perifeer. Vervolgens kun je een aantal testen doen. De pijn komt voor in verschillende modaliteiten. Lokale neuropathische pijn bij diabetes kan zich bijvoorbeeld uiten in hypesthesie in de voeten, een doof gevoel; dysesthesie, waarbij aanraking onplezierig is; of zelfs allodynie, aanrakingspijn. Deze modaliteiten zijn kenmerkend voor lokale neuropathische pijn. De diagnose is daarom niet heel moeilijk, het probleem ligt in de behandeling. "
De meest voorgeschreven stof, Amitriptyline is dus niet officieel toegelaten, omdat het een heel oude stof is. Daarna wordt geen onderzoek meer gedaan door de farmaceutische industrie, omdat daaraan niets meer te verdienen valt. Antidepressiva Tricyclische anti-depressiva heten zo, omdat de chemische structuur een zogenaamde tricyclische vorm heeft. Uit deze groep wordt vooral de stof Amitriptyline voorgeschreven, die is ook het meest uitgebreid onderzocht. Het aangrijpingspunt van dit middel wordt onder andere gezocht in de beïnvloeding van de zogenaamde natriumkanalen in de zenuwvezels. Die kanalen zijn bij neuropathische pijn namelijk op hol geslagen, daar zijn er teveel van. Er zijn aanwijzingen dat anti-depressiva vergeleken met placebo bij circa 30% meer patiënten de neuropathische pijn met de helft verminderen. In de klinische praktijk is de respons vaak onvoldoende, en hebben vooral ouderen last van anti-cholinerge en anti-noradrenerge bijwerkingen. Bijwerkingen van anti-depressiva Anti-cholinerge bijwerkingen zijn bijvoorbeeld een droge mond, wazig zien, obstipatie, versnelde hartslag, misselijkheid en moeite met het plassen.
Mensen die al vijf, zes jaar neuropathische pijn hebben, reageren nauwelijks meer. Dat onderstreept het belang van vroegdiagnostiek. "
Als dat wel zou lukken, zou je gerichter kunnen behandelen. Omdat dat niet zo is, is behandeling inderdaad een kwestie van trial-and-error. Er zijn ook studies met neuromodulatie, maar dat is een kostbare ingreep. Het gros van de patiënten wordt medicamenteus behandeld. Een pleister met hoge concentratie capsaïcine is tegenwoordig een tweede behandeloptie. " Hoe belangrijk is een snelle diagnose? Dr. Timmerman: "Hoe sneller de diagnose, hoe effectiever de behandeling en hoe groter de kans op herstel. Als er neuropathische pijn optreedt, treden er ook allerlei veranderingen op in het centrale zenuwstelsel. Als je de pijn sneller behandelt, zullen de veranderingen beperkt blijven. Belangrijk is ook om multidisciplinair te werken in de tweede lijn, zeker om de kwaliteit van leven te verbeteren. Dat kan al het verdragen van kleding zijn, omdat het dragen van kleren al pijnlijk kan zijn. Van Suijlekom: "De groep patiënten met 'verse' lokale neuropathische pijn reageert beter op behandeling.
Anti-noradrenerge bijwerkingen zijn bijvoorbeeld lage bloeddruk en duizeligheid. Nortriptyline heeft deze bijwerkingen veel minder en wordt daarom bij ouderen aangeraden. Hoewel dit medicijn bij neuropathische pijn weinig is onderzocht. Er zijn aanwijzingen dat niet-tricyclische anti-depressiva, zoals paroxetine, minder werkzaam zijn dan tricyclische. Voor verdere gegevens over tricyclische anti-depressiva zie het artikel "Antidepressiva bij neuropathische pijn". Alleen duloxetine, een anti-depressivum met een selectieve serotonine en noradrenaline her-opnameremmende werking is geregistreerd voor diabetische perifere neuropathie. In twee onderzoeken verminderde dit medicijn bij circa 50% van de patiënten de pijn met tenminste de helft vergeleken met 26% bij placebo. Circa 20% staakte het gebruik vanwege bijwerkingen, in het bijzonder misselijkheid. Anti-epileptica Er zijn een heel aantal stoffen die werkzaam zijn tegen epilepsie, die ook pijnstillend kunnen zijn bij neuropathische pijn.
Er zijn enkele groepen van medicijnen die werkzaam kunnen zijn voor patiënten met neuropathische pijn. ' Geneesmiddelen ' bij neuropathische pijn zijn stoffen tegen epilepsie, bepaalde soorten anti-depressiva, en opiumachtige pijnstillers ( oxycodon en tramadol). Medicijnen bij neuropathie Verschillende middelen uit deze groepen worden al vele jaren toegepast bij neuropathische pijn. Zonder dat ze in Nederland voor deze indicatie waren geregistreerd. Maar in de praktijk bleken de middelen wel werkzaam te zijn. Enkele basis principes Begin de behandeling met verschillende stoffen. Probeer niet te hoog te doseren, maar juist door de positieve samenwerking van de pijnstillende middelen laag te blijven in de dosering, zodat de bijwerkingen geen problemen op leveren. [ 1] Het onderstaande is voor het grootste gedeelte gebaseerd op het farmacotherapeutisch kompas, een objectief boek dat alle artsen raadplegen. Het neigt wel wat naar conservatisme, en de laatste gegevens over veel middelen zijn nog niet in de visie meegenomen.